ДУА <<Лідская дзіцячая музычная школа мастацтваў>>

1. П.І.І. удзельніка і яго ўзрост (ці назва калектыву з указаннем узросту кожнага яго члена ў прыкладзеным спісе)

2. Намінацыя: 

3. П.І.І. кіраўніка:

4. Адрас, кантактны тэлефон (кіраўніка), e-mail:

5. Назва установы, якая адпраўляе ўдзельніка

6. П.І.І. дырэктара ўстановы, базай якой карыстаецца ўдзельнік (калектыў), нумар тэлефона, e-mail:

7. П.І.І. канцэртмайстра (ці прыкладзены спіс з П.І.І. кожнага з удзельнікаў ансамбля, якія суправаджаюць саліста)

8. Першы конкурсны твор:

       Назва:

       Кампазітар:

       Аўтар тэксту (калі ёсць):

       Час выканання:

9. Другі конкурсны твор: 

       Назва:

       Кампазітар:

       Аўтар тэксту (калі ёсць):

       Час выканання:

10. Абсталяванне (мікрафоны, пульты, інструменты, носьбіт фанаграмы і інш.):

Подпіс кіраўніка ўстановы                                                                                                                

                                         М.П.                                                                                                                        (расшыфроўка подпісу)